또한 AI 기반 사전 승인을 수행하기 위해 고용된 WISeR 모델에 참여하는 공급업체는 CMS가 “방지 지출”이라고 부르는 금액의 일부를 얻습니다. 이는 치료 요청 거부에 대한 수익을 수반할 수 있습니다. 결과적으로 이는 환자가 의학적으로 필요한 치료를 받지 못하게 함으로써 이익 창출과 관련된 오랜 우려에 대한 광범위한 논의를 의미합니다. 몇몇 국회의원들은 환자 접근에 대한 위협을 이유로 WISeR 모델에 대한 자금 지원을 차단하는 결의안과 수정안을 도입했습니다.
그러나 트럼프 행정부는 사전 승인에 관해 두 가지 생각을 갖고 있는 것 같습니다. CMS가 AI를 사용하여 기존 Medicare에서 사용을 확대함에 따라 기관은 Medicare Advantage 플랜을 포함하여 민간 보험사의 사용을 줄이고 간소화하기를 원합니다. CMS 관리자인 메멧 오즈(Mehmet Oz)는 보험사 임원들에게 사전 승인 부담을 완화해야 한다고 경고했습니다. 그렇지 않으면 연방 정부가 규제를 부과할 것입니다. 그는 TV 뉴스 프로그램인 내셔널 뉴스 데스크에서 “당신이 직접 하지 않으면 우리가 대신 해줄 것”이라고 말했습니다.
추가 행정부 조치나 입법자의 법률 통과를 선점하기 위해 건강 보험은 최근 행정부 요구를 준수하고 있음을 시사하는 데이터를 발표했습니다. 업계 기반 설문조사에 따르면 2025년 6월부터 2026년 4월까지 사전 승인 요청이 11% 감소한 것으로 나타났습니다. 그러나 거부율이 감소했는지 여부는 알 수 없습니다.
작년에 실시된 업계 그룹 설문조사에 응답한 모든 건강 플랜은 “임상의나 실무자의 검토가 없는 AI나 알고리즘은 의학적 필요성이나 임상적 고려 사항과 관련된 사전 승인 요청을 거부하는 데 사용되지 않습니다.”라는 진술에 동의했습니다. 더욱이 보험사는 사전 승인의 기초가 되는 임상적 추론에 대해 더 많은 투명성을 약속했습니다.
이는 AI가 내린 결정에 대한 인간의 검토가 부족하다는 우려를 어느 정도 완화할 수 있습니다. 그러나 비방하는 사람들을 달래는 것은 쉽지 않을 것입니다.
의사이자 Healthcare Huddle이라는 미디어 및 교육 플랫폼의 창립자인 Jared Dashevsky는 AI가 “장벽을 제거하고 행정적 낭비를 줄이며 환자에게 더 많은 시간을 제공할 수 있지만 그것은 구축되고 있는 것이 아닙니다”라고 썼습니다. 대신에 그는 “더 빠르게 거부하고 더 빠르게 호소하기 위한 군비 경쟁이 있습니다. 현재 형태로는 존재해서는 안 되는 손상된 시스템의 더 많은 자동화”가 있다고 말합니다.
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